А.Д. Аммосов. Клещевой энцефалит. Кольцово. 2002г.

Содержание

6. Изучение патогенеза клещевого энцефалита

6.1. Репликативная, персистентная и интегративная инфекции

Рассмотренные выше результаты молекулярно-биологических, экспериментальных исследований ВКЭ и изучения клиники клещевого энцефалита дают представления об этиологии, о гетерогенных свойствах клещевого пула вируса и связанных с этим особенностях вирусной природно-очаговой инфекции клещевого энцефалита, ее эволюции. Медицинские аспекты проблемы клещевого энцефалита теснее связаны с патогенезом инфекции у пациента - совокупностью последовательных процессов, определяющих возникновение, развитие и исход нейроинфекции.

ВКЭ проникает в организм человека через кожу при укусе клеща или через пищеварительный и желудочно-кишечный тракты в случае алиментарного заражения при приеме зараженного вирусом молока. Как предполагается, в первом случае местом первичного размножения вируса являются кожа и подкожная клетчатка. При алиментарном заражении происходит быстрая фиксация вируса не только в эпителиальных клетках верхнего отдела пищеварительного тракта, но и в тканях желудочно-кишечного тракта. Затем, как в первом, так и во втором случаях, проникая через капилляры в систему крово- и лимфообращения, вирус начинает размножаться в эпителии кровеносных и лимфатических сосудов, лейкоцитах крови и вместе с ними попадает и размножается в органах иммунной системы, ретикулоэндотелиальной системы, в клетках печени (клетки Купфера), почек и селезенки. Как было показано в лабораторных исследованиях in vitro, заражение ВКЭ лейкоцитной массы человека ведет к активной адсорбции вируса на клетках с последующим латентным периодом инфекции на протяжении первых суток и к интенсивному накоплению вируса как в лейкоцитах, так и в надосадочной жидкости со вторых по пятые сутки. Интенсивно размножаясь во внутренних органах, вирус может постепенно проникать в периферическую невральную и центральную нервную системы. Вопрос о том, преимущественно через гематогенный, лимфогенный или невральный (через проводящие нервный импульс нейроны периферической нервной системы) пути вирус попадает в мозговые структуры ЦНС, до сих пор остается предметом дискуссии среди исследователей. Не исключено, что в зависимости от гетерогенности антигенных свойств клещевого пула вируса, может реализоваться тот или иной путь проникновения отдельных штаммов вируса в ликвор и определенные отделы ЦНС.

Как висцеральная, так и невральная фазы острого клещевого энцефалита с лихорадочными, менингеальными и очаговыми симптомами, и хронический клещевой энцефалит патогенетически связаны с репликативным, персистентным и, вероятно, еще интегративным механизмами процессов внутриклеточного воспроизводства вируса или сохранения генома ВКЭ в клетках инфицированного макроорганизма. Если в результате активной репликативной инфекции наблюдается интенсивное накопление инфекционного вируса в тканевых клетках и крови, то в процессе персистентной инфекции зрелый, инфекционный вирус в клетках и крови не накапливается, а постепенно на очень низком уровне выделяется из организма в течение продолжительного периода времени. Как выше отмечалось, в процессе репликативной инфекции клещевого энцефалита наряду с инфекционными вирусными частицами из инфицированной вирусом клетки выходят неполноценные интерферирующие вирусные частицы и неполные вирионы, не содержащие нуклеоида, в виде полых цилиндрических частиц вирусной природы, по-видимому, формирующиеся за счет избытка экспрессии белков нуклео- и суперкапсидной оболочки вируса. В экспериментах по инфицированию обезьян ВКЭ штамма Айна или Васильченко в течение длительного времени только в 3-х случаях из тканей был выделен вирулентный или умеренно вирулентный вирус, который вызывал бляшкообразование в культуре куриных эмбрионов и цитопатическое действие в перевиваемой культуре почек эмбриона свиньи (СПЭВ). В 37 случаях в тканях инфицированных обезьян обнаружен только вирусный антиген при отсутствии инфекционного вируса. Флавивирус из антигенного комплекса клещевого энцефалита - низкопатогенный вирус Лангат, штамм TР-21 - сразу формирует в клетках зараженных животных, в том числе в нейронах, персистентную инфекцию, при которой на фоне активного синтеза вирусного белка резко выражен дефицит продукции инфекционного вируса. Таким образом, имеющаяся информация по патогенезу клещевого энцефалита допускает обоснованность предположения о том, что в инфицированной клетке параллельно с процессами репликативной инфекции также могут протекать процессы персистентной вирусной инфекции. Если при остром клещевом энцефалите процессы репликативной и персистентной инфекции часто могут быть совмещены, то прогредиентная и, в особенности, хроническая инфекция, по-видимому, поддерживаются преимущественно за счет процессов вирусной персистенции.

Механизм персистентной вирусной инфекции, в отличие от репликативной, не имеет цитопатического действия, персистентная инфекция со временем непременно устанавливает режим длительной сохранности вирусного генома в инфицированной клетке. Длительное персистентное сосуществование вируса и клетки возможно только при устранении элиминирующего вирус из организма действия клеточно-гуморальной иммунной системы макроорганизма [42].

Для выявления причин вирусной персистенции в иммунном организме были проведены эксперименты по инфицированию обезьян макака-резус и сирийских хомячков мутантными штаммами ВКЭ, происходящими от штаммов Айна/1448 и 41/65, выделенных от больных хроническим клещевым энцефалитом, а также от штамма Васильченко, изолированного от больного стертой формой клещевого энцефалита. Широкое распределение персистирующего ВКЭ в организме возможно, если вирус сохраняется в тех же тканях, где был локализован в ранние сроки инфекции и продолжает персистировать в длительно и коротко живущих клетках, преодолевая действие элиминирующих иммунных механизмов. Устойчивое персистирование инфекции также возможно, если вирус повторно распространяется в иммунном организме. Изученные варианты ВКЭ сохраняли способность вызывать вирусемию, т.е. распространяться экстрацеллюлярным путем, который контролируется антителами. Не обнаружены различия в антигенной специфичности родительских и мутантных, персистировавших штаммов вируса. Полагают, что персистенция ВКЭ в иммунном организме не связана с феноменом антигенного дрейфа в такой степени, как, например, персистенция вируса Висна или вируса гриппа. В то же время, персистенция ВКЭ приводит к изменению ряда его характеристик: снижению авидности, повышению способности сенсибилизировать Т-лимфоциты, более выраженной зависимости репродукции от интерферона. Для поддержания персистентной инфекции ключевыми представляются два момента: сохранение вируса в клетках и особый способ распространения в иммунном организме.

В местах локализации in situ персистирующий ВКЭ более чем в 90% случаев формирует абортивный или латентный тип инфекции без экспрессии антигенов, патогенных и цитодеструктивных свойств. В инфицированных клетках сохраняется вирусная генетическая информация при нарушенном процессе сборки вирионов и репродукции инфекционного потомства. В персистентной инфекции иммунные механизмы, по-видимому, становятся факторами, регулирующими экспрессию вирусного генома. Воздействие иммунодепрессивных и антиинтерферонных факторов (ЦФА, стрептомицин, антиинтерфероновая сыворотка) может приводить к снятию блока репродукции вируса. В том случае, когда персистирующий вирус не имеет существенных дефектов в геноме, по крайней мере, в генах, кодирующих антигенные и патогенные свойства, эти свойства реализуются.

Сохранение и распространение персистирующего ВКЭ также допускается делением зараженных клеток или через межклеточные контакты. Культуру Нер-2/Софьин, хронически инфицированную ВКЭ, в течение одного года пассировали в присутствии специфических противовирусных антител; по результатам лабораторных анализов при отсутствии инфекционного вируса в культуральной среде вирус регулярно выявлялся в дочерних клетках [14].

Возможность реализации другого механизма вирус-клеточного взаимодействия - интегративной инфекции клещевого энцефалита в клетках мозга больных с прогредиентным и хроническим течением инфекции - впервые была показана в работах В.М. Жданова и И.Ф.Баринского с соавторами еще в 70-х годах прошлого столетия [35, 36]. По изложению Погодиной с соавторами основных результатов этих работ [14], инфекционность ядерной ДНК и отсутствие инфекционности цитоплазматической ДНК инфицированной ВКЭ лимфоидной клеточной линии Л-101, свидетельствует в пользу встройки провирусной ДНК в клеточный геном. Полагают, что образование ДНК-провируса в системе хронически инфицированной ВКЭ перевиваемой клеточной линии НЕр-2/Софьин осуществляется посредством обратной транскриптазы ретровируса или клетки. Косвенным указанием на интегративный механизм взаимодействия служит влияние 5-бром-2-дезоксиуридина (БУДР) на синтез вирусного антигена в культуре клеток НЕр-2/Софьин. Анализ кинетики процесса гибридизации нуклеиновых кислот позволил установить, что на гаплоидный набор клетки приходится 5,22-5,64 копии инкорпорированного вирусного генома. Вирус, клонированный из пула ДНК хронически инфицированных клеток, был идентифицирован как дефектный ВКЭ. Он был апатогенным для мышей, слабоиммуногенным, имел дефект в суперкапсидной оболочке.

Следовательно, можно предполагать, что латентно протекающему в течение многих лет хроническому клещевому энцефалиту может соответствовать механизм инфекции с интеграцией вирусного и клеточного геномов. Латентная инфекция - бессимптомная персистенция вируса, при которой не происходит вирусологически доказуемой репродукции возбудителя. Обратная трансформация персистирующей и (или) латентной интегративной инфекции в репликативную ВКЭ-инфекцию с вирусемией и возобновлением клинической манифестации, обострением болезни может быть вызвана воздействием как внешних, так и внутренних факторов активации инфекционного процесса. Внешними активаторами инфекции клещевого энцефалита, как показано в эксперименте, являются некоторые иммунодепрессанты и антибиотики.

Механизмы процессов персистентной, латентной ВКЭ-инфекции пока не изучены.

6.2. Размножение вируса в организме и особенности развития инфекции

В исследованиях вирусемии ВКЭ в периферической крови человека было установлено, что из всего контингента укушенных клещом здоровых и больных клещевым энцефалитом жителей Приморского края инфекционный вирус изолируется преимущественно из лейкоцитов крови здоровых лиц. Из общего числа изолятов ВКЭ 84% штаммов были выделены из крови здоровых людей, укушенных клещами. И антигены ВКЭ определяются иммуноферментным методом значительно чаще в образцах крови от жителей, укушенных клещом, но оставшихся здоровыми, чем в крови от укушенных клещом больных [31, 32]. Таким образом, в этих работах показано, что после укуса клещом инаппарантная и стертые лихорадочные формы инфицирования ВКЭ распространены намного шире, чем случаи клинически выраженного проявления инфекции в лихорадочной, менингеальной и очаговой формах. Эти работы, как пишут М.П. Исаева с соавт., дают более полное представление о гетерогенности природного вирусного пула, только небольшая часть которой способна вызывать острый клещевой энцефалит с выраженной клинической манифестацией.

При этом специфические антитела к ВКЭ в сыворотке определяются в короткие сроки после укуса клеща у части всех инфицированных, независимо от отсутствия или выраженности симптомов инфекции при последующих наблюдениях. У половины от числа укушенных клещами, инфицированных вирусом людей без симптомов болезни, антигенемия ВКЭ не сопровождается сероконверсией с выявлением противовирусных антител. Со временем титр противовирусных антител в сыворотках от лиц, у кого они выявляются, возрастает, однако, титры антител у инаппарантных инфицированных ниже, чем у больных с менингеальной и очаговой формами инфекции. В конце наблюдений более частая сероконверсия и наиболее высокие титры антител обнаруживаются у тяжелых больных в очаговой форме.

Таким образом, инфекционные, иммуногенные и патогенные свойства штаммов вируса из территориального гетерогенного пула ВКЭ у инфицированных вирусом лиц проявляются вариабельно, и изменения этих свойств у инфицированных коррелируют между собой. Очевидно, значительная часть штаммов клещевого пула вирусной популяции инфекционна для человека. Однако не все, а только часть инфекционных штаммов обладает высокой иммуногенностью в человеческом организме и вызывает быстрое образование вирусоспецифических антител, и, в свою очередь, только незначительная часть высокоиммуногенных по экспрессии специфических антител штаммов вируса также обладают высокой нейропатогенностью. По мнению Г.Н. Леоновой и Г.С. Майстровской с соавт. эти наблюдения согласуются с молекулярно-генетическими гетерогенными и связанными с ними патогенетически вариабельными свойствами вирусных штаммов в территориальном пуле ВКЭ, продемонстрированными этими авторами в рассмотренной выше работе по гибридизации набора синтетических вирусоспецифических полинуклеотидных зондов с нуклеиновыми кислотами из образцов крови жителей Дальнего Востока [5].

При этом, по приведенным результатам наблюдений за 5 лет [31], наиболее часто - в 54,7% случаев - вирусные изоляты из образцов крови исследуемых могли быть выделены в первые 1-4 дня после укуса клещами. На 5-10-й день после укуса вероятность изоляции вируса из крови снижается значительно - до 9,6% случаев, а на 11-20-й день снова возрастает - до 25,0%. По истечении 20 дней и далее вирус выделяется снова с низкой частотой - в 6,3% случаев. Такая особенность изоляции вируса из крови инфицированных лиц во времени, по мнению авторов, отражает волнообразный характер вирусемии у обследованных. Следовательно, наблюдаемые в клинике случаи двухволновой лихорадки острого клещевого энцефалита также могут быть ассоциированы с более выраженной двухволновой вирусемией в периферической крови инфицированных. В острой вирусной инфекции проявление лихорадки - повышение температуры, боли и слабость - это результат процессов аутокринно-паракринной активации иммунокомпетентных клеток - натуральных киллеров, макрофагов, нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов - цитокиновыми медиаторами иммунитета (интерферонами, интерлейкинами) с участием центральной нервной системы и является начальной стадией системной реакции организма на проникновение возбудителя инфекции - чужеродных вирусных антигенов [33, 34]. Очевидно, первая волна лихорадки клещевого энцефалита связана с развитием первой волны висцеральной вирусемии с репликацией ВКЭ в лейкоцитах, подкожных, эпителиальных клетках и, наконец, взаимодействием вируса в крови с иммунной системой макроорганизма. Одновременно, как это следует из появления первых симптомов поражения нервной системы, можно предполагать, что вирус начинает реплицироваться также в клетках периферической нервной системы, распространяясь в организме гематогенным, лимфогенным и/или нейрогенным путем. Проникновение и репликация вируса в спинно-мозговых нервах, клетках спинного мозга и далее в клеточных структурах шейной, затылочной зон головного мозга проявляются в виде развивающихся менингеальных и иногда очаговых симптомов клещевого энцефалита. В том случае, если репликация вируса в нервной системе, в структурах мозга в пределах целостной структуры гематоэнцефалического барьера занимает достаточно длительное время, цитолиз инфицированных клеток и исполнительные механизмы клеточно-гуморального иммунитета инфекции могут в значительной мере ингибировать висцеральную инфекцию и подавить вирусемию в периферической крови. Новая волна подъема вирусемии в крови и соответствующая повторная лихорадка у пациента тогда могут быть связаны с нарушениями структуры гематоэнцефалического барьера в результате развития вирусной инфекции в тканях мозга. По-видимому, повреждение нативной структуры барьера и рост его проницаемости для вируса ассоциируются с значительными нарушениями тканевых структур мозга в результате интенсивной репликации вируса в них. В этом случае вирус, размножившийся в мозге в значительных концентрациях, по-видимому, снова попадает в кровь, интенсивно реплицируется в интактных клетках крови, вызывает новую волну вирусемии в крови и может снова усилить активацию иммуноцитов, индукцию плейотропных цитокинов и инициировать еще одну волну лихорадки с выраженным менингеальным синдромом.

Такая волнообразная модель вирусемии и лихорадки острого клещевого энцефалита согласуется с неоднородностью и изменчивостью нейропатогенных свойств штаммов ВКЭ из природного клещевого пула. Репликация части штаммов вируса ограничивается только висцеральной инфекцией. Другая часть штаммов вируса также в той или иной мере способна реплицироваться, в основном, в клетках периферийной нервной системы. Только небольшая часть природной популяции вируса способна инфицировать определенные отделы головного мозга. Висцеральная лихорадочная инфекция клещевого энцефалита, ограниченная репликацией вируса вне гематоэнцефалического барьера, протекает с одной лихорадкой. Нейровирулентные высокопатогенные штаммы ВКЭ также вызывают развитие инфекции с одной продолжительной лихорадкой в более тяжелой форме. В этом случае развитие инфекции в мозге и разрушение гематоэнцефалического барьера происходят достаточно быстро. Поэтому ко времени распространения вируса из мозга репликация вируса в лейкоцитах, по-видимому, еще не успевает ингибироваться в значительной мере, и вирусемия во всем организме и в крови поддерживается на более высоком уровне продолжительное время. Лишь в случае легкой и среднетяжелой нейроинфекции, вызванной только слабо нейроинвазивными штаммами ВКЭ, можно ожидать продолжительного проникновения в мозг и медленной репликации вируса в клетках мозга внутри границ гематоэнцефалического барьера. Можно предполагать, что при затяжном развитии нейроинфекции первоначальная вирусемия в периферической крови успевает подавляться, первая лихорадка спадает и становится возможной новая волна вирусемии в крови за счет репликации вируса в мозге и новая волна лихорадки у больного.

При этом дополнительно к временному фактору, связанному с преодолением гематоэнцефалического барьера вирусом, следует учитывать и фактор изменчивости генома ВКЭ. При репликации вируса в клетках ЦНС, в отличие от клеток висцеральных органов, возможно, с большей вероятностью происходят мутации с образованием новых иммуногенных эпитопов белка Е и других белков у новых нейровирулентных штаммов ВКЭ. Как показано методом иммуноблотта [76], спектры выявляемых антител в ликворе не совпадают со спектром антител в сыворотке крови больных клещевым энцефалитом.

6.3. Иммунитет и цитопатические механизмы инфекции

До сих пор нет специальных публикаций по клиническому изучению вирусемии, кинетики и механизма реакций клеточно-гуморального иммунитета ВКЭ-инфекции с генотипированием иммуноцитов и с анализом индукции цитокиновых медиаторов иммунитета. Результаты более ранних исследований основных аспектов иммунного ответа при клещевом энцефалите были проанализированы в обзоре [14]. Было установлено, что на ранних стадиях инфекции ВКЭ репродуцируется в иммуноцитах и органах системы иммунитета и локализуется в них также в дальнейшем при персистентной инфекции. Выраженный тропизм персистирующего ВКЭ к лимфоидным органам, длительная персистенция в ткани селезенки и лимфатических узлов при бессимптомной инфекции и хроническом энцефалите были показаны в экспериментах на обезьянах и сирийских хомячках.

При остром клещевом энцефалите относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов в крови снижено. Дефицит Т-клеток выявляется уже в первые дни болезни и постоянно сохраняется в течение первых двух недель. Полная нормализация относительного содержания Т-лимфоцитов происходит позже в период реконвалесценции инфекции через 3 месяца. Функция В-лимфоцитов при острой инфекции не нарушена. Отмечены активная пролиферация В-клеток и 2-кратное повышение их содержания в периферической крови с нормализацией к концу 3-го месяца. Избирательное поражение Т-системы иммунитета при остром клещевом энцефалите исследователи связывают с размножением вируса в тимусе. Глубина вирусиндуцированной депрессии Т-иммунитета и ее продолжительность прямо коррелируют с тяжестью клинического течения острого клещевого энцефалита.

По сообщению [61], у пациентов с менингеальной формой клещевого энцефалита исследовался иммунный статус, и у большинства выявлен вторичный иммунодефицит с преимущественным снижением количества лимфоцитов фенотипа СD3 и CD4.

Было показано, что цитотоксические Т-лимфоциты - CTL - разрушают зараженные вирусом клетки-мишени in vitro в отсутствие противовирусных антител и комплемента. Также имеются сведения о выявлении активированных цитокинами естественных киллерных клеток - NK, активированных лимфокинами Т-лимфоцитов-киллеров - LAK. Выявлены К-клетки, отвечающие за зависимую от специфических антител цитотоксичность. С помощью активированных макрофагов вирусный антиген предъявляется В- и Т-лимфоцитам в иммуногенной форме. Макрофаги секретируют иммунный интерферон - фактор, стимулирующий дифференцировку В-клеток в присутствии вирусного антигена. Эффекторные функции макрофагов, вирусспецифических антител обеспечивают разрушение вирионов и элиминацию из организма чужеродных антигенов. Однако, в зависимости от чувствительности к действию ферментных систем фагоцитов, штаммы ВКЭ делятся на 2 группы: первая - легко инактивирующиеся макрофагами, вторая - резистентные к действию макрофагов; некоторые вирусы второй группы способны к активной и длительной персистенции в макрофагах. Таким образом, макрофаги, персистентно инфицированные или являющиеся пермиссивной системой для ВКЭ, как предполагается, могут способствовать генерализации и сохранению вирусной инфекции в организме. В этом смысле макрофагальный барьер как защитная система не всегда эффективен. Как видим, и по отношению к макрофагам штаммы ВКЭ биологически неоднородны.

Отражением состояния активного функционирования В-системы иммунитета при острой инфекции служат показатели экспрессии вирусспецифических антител, в основном, против структурного Е антигена. Антитела класса IgM к ВКЭ выявляются с 4-го дня болезни, переключение синтеза ранних антител IgM на противовирусные антитела класса IgG отмечается примерно на 21-й день с дальнейшим нарастанием титра последних. Уровень антител IgM сохраняется высоким в течение 3-х месяцев, затем снижается, однако эти антитела могут выявляться и спустя 3 года у пациентов с персистентной хронической инфекцией. У пациентов, выздоровевших после острой инфекции, вируснейтрализующие антитела обычно сохраняются в течение десятилетий, антигемагглютинины - 3-4 года, а комплементсвязывающие антитела - 1-6 лет. Титр антител в ликворе больных клещевым энцефалитом ниже, чем в крови, с коэффициентом корреляции, равным около 0,72. Предполагается локальный синтез иммуноглобулинов в мозге и фильтрация белков через поврежденный энцефалический барьер. В работе [76] показано, что ВКЭ-инфекция приводит к индукции гуморального иммунного ответа не только против структурных белков, но также сопоставимой индукции антител против неструктурных белков вируса как в крови, так и в спинномозговой жидкости больных клещевым энцефалитом. Однако, спектры выявляемых антител к вирусным белкам в ликворе не совпадали с таковыми в сыворотке крови. По мнению автора, антитела к неструктурным белкам прежде всего могли индуцироваться в результате разрушения инфицированных клеток в ходе инфекции. Одновременно не исключается и секреция неструктурных белков инфицированными клетами. При этом анализ полученных данных не выявил корреляции между наличием антител, специфичных к индивидуальным вирусным белкам или группе белков ВКЭ, и формой заболевания (лихорадочной, менингеальной или менингоэнцефалитической). В результате делается заключение о том, что специфические антитела не играют существенной роли в защите от инфекции.

Недостаточность гуморального иммунитета для защиты от клещевого энцефалита подтверждается хорошо известными примерами вирусемии при высоких показателях гуморального иммунитета и заболеваемости людей, имеющих вирусспецифические антитела вследствие естественной иммунизации или в результате вакцинации и ревакцинации. Также известны примеры повторного заболевания людей, перенесших клинически выраженные формы клещевого энцефалита с формированием постинфекционного гуморального иммунитета [1]. Развитие хронического клещевого энцефалита, как и острой формы заболевания, происходит на фоне циркулирующих в крови и ликворе вирусспецифических антител. Из этого следует, что при клещевом энцефалите существуют механизмы, посредством которых ВКЭ избегает элиминирующего действия вируснейтрализующих антител и поддерживает как репликативную, так и, несомненно, персистентную инфекцию.

Ключевое значение в защите организма на ранней стадии инфекции, по-видимому, имеет клеточный иммунитет. Поэтому прогностически значимым для развития инфекции является Т-дефицит и длительная циркуляция антител класса IgM, что может указывать также на нарушение функций эффекторов клеточного иммунитета.

Репликация вируса в чувствительных, пермиссивных клетках в конце концов часто приводит к их гибели в результате цитопатического действия вируса. Предполагается, что эти цитопатические механизмы в инфицированной вирусом клетке лежат в основе цитодеструктивных патологических процессов патогенеза клещевого энцефалита. Выделяют 2 типа гибели инфицированных вирусом клеток - цитолиз и апоптоз. Первый связан с необратимым нарушением целостности клеточных мембран, с воспалительными процессами и разрушением лизосом и аутолизом инфицированной клетки. Инъекция МКА против белков Е и М и антител против неструктурного белка NS1 в эксперименте защищает мышей от флавивирусного энцефалита [40],причем антитела эффективны и на стадии нейроинвазии, тогда как пассивный перенос иммунных клеток на этой стадии инфекции не имеет терапевтического эффекта. В случаях тяжелой или летальной инфекции с активной вирусемией и антигенемией в высоких концентрациях развитие воспалительных реакций в критических органах и тканях осложняет патогенез и убыстряет гибель животных. Показано, что NK и CTL ответственны за лизис инфицированных нейронов и астроцитов. В этих процессах участвует интерферон-индуцированная экспрессия антигенов класса I и II главного комплекса гистосовместимости.

Второй цитоцидный механизм инфицированной вирусом клетки связан с наступлением ее физиологической смерти, вызванной запуском механизма запрограммированной гибели. Апоптозный некроз клетки начинается без нарушения целостности клеточной мембраны [37]. Был изучен индуцированный вирусом апоптоз на моделях инфицированных ВКЭ культур клеток и новорожденных мышей [38]. Опыты проводили с тремя штаммами ВКЭ: штамм 651, выделенный из крови больного лихорадочной формой клещевого энцефалита; штамм Пищелкин, выделенный из мозга больного, умершего от тяжелого клещевого энцефалита и штамм 155, выделенный из клеща I. persulcatus. Все три штамма вируса способны вызывать апоптоз путем олигонуклеосомной фрагментации ДНК клеток головного мозга двухсуточных белых мышей и клеток эмбриональной почки свиньи СПЭВ в результате репликативной вирусной инфекции. Сопоставление показателей титров ВКЭ с динамикой эндонуклеазной фрагментации ДНК клеток СПЭВ указывает на то, что формирование и накопление инфекционного вируса в клетке происходит до наступления гибели клеток. Это дает авторам основание считать, что апоптозный цитопатический эффект ВКЭ, наблюдаемый на клетках СПЭВ, является отражением ответной специфической реакции клетки-хозяина на вирусную инфекцию. В то же время 3 указанных штамма ВКЭ вызывают персистентную инфекцию на клетках Vero-E6 (перевиваемая клеточная линия почки зеленой мартышки), в которых накопление вирусного антигена не сопровождается эндонуклеазной фрагментацией ДНК или какими-либо другими признаками цитопатической деструкции инфицированных клеток. Тот факт, что продуктивная инфекция при заражении разными штаммами ВКЭ клеточной культуры Vero-E6 не сопровождается накоплением инфекционного вируса и деструкцией клеток, может свидетельствовать о том, что персистентный или латентный механизм вирусной инфекции в данном случае определяется генетическими свойствами клеток, в которых ВКЭ не индуцирует апоптоз.

В результате авторы делают вывод о том, что ВКЭ способен вызывать апоптозную, запрограммированную гибель клеток как in vivo, так и in vitro, которая, по-видимому, является одним из механизмов цитопатического действия вируса в некоторых пермиссивных клетках инфицированного ВКЭ организма. В другом сообщении авторы отмечают, что степень выраженности эндонуклеазной фрагментации клеточной ДНК при апоптозе в большей мере соответствовала динамике накопления вирусного антигена, чем вирусной РНК [55].

Еще в 60-70-х годах прошлого века были описаны новые «промежуточные» антигены, появляющиеся в мозге инфицированных ВКЭ животных и в сыворотке крови больных, отличные от антигенов вируса и нервной ткани. Антитела к неоантигенам выявлялись с наибольшей частотой в стадии неуклонного прогрессирования инфекции, предшествующей развитию прогредиентного течения заболевания. Считается, что новые антигенные субстанции, обладающие выраженными аллергическими свойствами, играют роль при трансформации острого клещевого энцефалита в хроническую инфекцию.

Очевидно, патогенетическими факторами ВКЭ-инфекции, кроме прямого цитопатического действия репликативной вирусной инфекции, служат также цитопатические механизмы клеточного иммунитета с участием CTL и вирусиндуцированного апоптоза. В то же время, эти факторы наравне с вирусспецифическими антителами, несомненно, ускоряют элиминацию возбудителя инфекции, и без сочетанного действия клеточно-гуморального иммунитета едва ли возможно выздоровление. Не исключено, что индукция антител гуморального иммунитета не всегда эффективно сочетается с развитием клеточного иммунитета. По-видимому, в пользу такого предположения говорит выше отмеченное клиническое наблюдение: наиболее высокие титры гуморальных антител выявляются только у больных клещевым энцефалитом в тяжелой очаговой форме [31, 32].

6.4. Патоморфология нейроинфекции острого и хронического клещевого энцефалита

Патологический процесс в нервной системе при остром клещевом энцефалите носит чрезвычайно диффузный характер [14]. Поражаются оболочки головного и спинного мозга, буквально все отделы ЦНС, включая серое и белое вещество, корешки и периферические нервы. Процесс можно определить как менинго-энцефало-миело-радикуло-неврит или панэнцефалит по Кролю. Однако, характер, частота и интенсивность поражений различных отделов ЦНС неодинаковы. В первую очередь, постоянно и более тяжело поражается шейный отдел спинного мозга, особенно передние рога. Менее тяжелым считается воспалительный процесс в области варолиева моста, продолговатого и среднего мозга. Постоянны, хотя и не всегда одинаковы по силе и распространению изменения в двигательных ядрах продолговатого мозга и варолиева моста, черного вещества Зоммеринга, в красных ядрах, центрального серого вещества в области сильвиева водопровода. Из всех образований стволовой части мозга особо выделяется постоянство и сила поражений нижней оливы. Воспаление распространяется также на дорсальные и вентральные отделы ствола. Далее по выраженности воспалительных изменений следуют промежуточный мозг и подкорковые узлы, а также кора мозжечка. Наконец, наименее выражен и наименее постоянен патологический процесс в коре головного мозга. Снижение интенсивности поражений происходит и в сторону поясничного отдела спинного мозга.

Локализация патологического процесса при хроническом клещевом энцефалите характеризуется еще большей диффузностью, чем при острой инфекции. Причем процесс может распространяться как в оральном направлении в сторону коры головного мозга и в самой коре, так и в сторону поясничного отдела спинного мозга, а также на образования ЦНС, которые не были поражены в период острой инфекции. Из той или иной комбинации поражений в выше отмеченных структурных образованиях мозга и складывается топография патологии в нервной системе больных хронической ВКЭ-инфекцией.

В случае хронического клещевого энцефалита у Чумакова посмертное исследование его мозга было проведено спустя 56 лет после первоначального инфицирования вирусом [49]. Изучены 18 участков головного и спинного мозга, селезенка, печень. В ЦНС выявлен вялотекущий, хронический прогрессирующий полиморфный процесс. Он представлял комбинацию последствий острой стадии клещевого энцефалита, хронического клещевого энцефалита, вторичных неспецифических и возрастных изменений. Особенно тяжелые изменения были в передних рогах шейного отдела спинного мозга, где наблюдалось почти полное отсутствие мотонейронов, выраженный глиосклероз. Тяжелые изменения обнаружены в среднем мозге, варолиевом мосту, подкорковых узлах, мозжечке, продолговатом мозге. Кора головного мозга хорошо сохранена. В правой двигательной коре методом ПЦР выявлена РНК ВКЭ. Инфекционный вирус не был выделен методами эксплантации ткани и пассажей на сосунках белых мышей и клетках СПЭВ, HeLa, RH. И вирусный антиген не определен методами ИФА и МФА. В 1985 и 1993 гг. методом ИФА в сыворотке крови выявлены антитела класса IgG к ВКЭ в титре 1:1280. Специфические IgM не найдены.

Характер альтерации в нервной системе при остром клещевом энцефалите описывается как массовое выпадение нервных клеток в первые дни заболевания. Оставшиеся нейроны в зоне поражений находятся в различных состояниях набухания, расплавления, распада, кариоцитоза, пикноза и гиперхроматоза. В условиях хронической инфекции наблюдаются все те поражения, что и при острой инфекции. Можно говорить лишь о том, какой вид поражений в клетках превалирует. При хронической инфекции наиболее распространенные и типичные изменения в нервных клетках - это их сморщивание и хроматолиз - дезинтеграция микроскопических белковых образований в нервных клетках. Уже в острый период воспалительные изменения в мозговой ткани не всегда тождественны. В большинстве случаев они характеризуются экссудативно-пролиферативными явлениями. Однако, иногда воспалительная реакция в ткани мозга протекает атипично, при полном отсутствии продуктивных и экссудативных компонентов воспаления, когда периваскулярная инфильтрация ничтожна. Нигде в мозговой ткани не наблюдается распространения воспалительного инфильтрата. Воспалительный процесс выражен в виде узелков микроглиальной пролиферации. В отношении этих случаев особенно подчеркивается несоответствие между тяжестью клинического течения и слабой выраженностью воспалительных реактивных явлений при наличии резких дегенеративных изменений мозговой ткани. Именно эти случаи отличаются наибольшей тяжестью течения клещевого энцефалита.

Однако, в большинстве случаев острой инфекции наблюдаются выраженные экссудативные изменения, прежде всего тяжелые расстройства кровообращения в виде резкой гиперемии и стазов в мелких сосудах и капиллярах, а также кровоизлияний путем миграции клеток через стенки кровеносных сосудов в ткани. Стенки сосудов отечные, набухшие. Эндотелий сосудов с признаками набухания и пикноза - конденсации ядра клетки, сопровождающейся его сморщиванием в гиперхромную плотную массу. Местами сосудистая стенка некротизирована, что повышает ее проницаемость. Расстройство кровообращения сопровождается интенсивным серозным отеком мозговой ткани вокруг вен разных калибров. Клетки микроглии, олигодендроглии и полиморфно-ядерные лейкоциты на ранних сроках образуют также очаги нейронофагии. Нередки явления выраженного разрушения клетками микроглии дендритов, образующих синапсы нейронов. Эти некробиотические изменения экто- и микроглии являются показателем токсичности процесса. В острой инфекции в стенках и по ходу сосудов периваскулярно, а также вне сосудов в ткани мозга наблюдаются значительные клеточные инфильтраты из лимфоидных клеток, полибластов, полиморфноядерных лейкоцитов и немногочисленных плазматических клеток.

В дальнейшем, в период еще острого заболевания, воспалительные явления вокруг сосудов постепенно угасают. Изменяется также клеточный состав инфильтрата. Происходит распад и исчезновение полиморфно-ядерных лейкоцитов. Количество плазматических клеток заметно нарастает при преобладании в инфильтрате лимфоидных клеток. Наряду с клеточной инфильтрацией гематогенного происхождения в ЦНС больных уже в ранние сроки инфекции наблюдается пролиферация клеток внешней стенки сосудов и глии. Разрастание клеток микроглии и олигодендроглии носит очаговый и диффузный характер.

Как показывают результаты электронно-микроскопических исследований ЦНС у больных, для острого периода инфекции характерны локализация и репродукция вируса, в основном, в нервных клетках. Процесс репликации вируса сопровождается распадом и редукцией органелл клеток с выраженной гиперплазией гладких мембран, вакуолизацией и везикулизацией цитоплазмы. По мере завершения сборки вирусов в органеллах нервных клеток происходят тяжелые деструктивные изменения с распадом ядерной и плазматической мембраны, выходом остатков органелл и вируса в межклеточное пространство.

Тяжелые изменения с отеком, распадом и расплавлением ультраструктур наблюдаются также в клетках глии, безмякотных и миелинизированных волокнах, в клетках воспалительного инфильтрата, макрофагах, лимфоцитах, стенках сосудов, что в итоге приводит к полной дискомплексации ткани в очаге поражения. Патологические изменения в нейронах и окружающих их тканевых элементах (глия, клетки воспалительного инфильтрата, отростки, стенки сосудов) возникают одновременно в ранние сроки инфекции и развиваются параллельно.

Морфогенез вируса происходит следующим образом: нуклеотиды вируса локализуются на мембранах эндоплазматической сети и частично в цитоплазматическом матриксе нервных клеток. Морфологически зрелые вирионы отпочковываются с мембран в резервуары эндоплазматической сети, пластинчатого комплекса, в вакуоли и везикулы. Вокруг электронно-плотного нуклеоида зрелого вириона хорошо выражена белковая суперкапсидная оболочка.

В экспериментальных исследованиях у обезьян с хронической формой клещевого энцефалита, как и у людей, наблюдается персистенция вируса. Находки вирулентного инфекционного вируса редки. При этом хронический клещевой энцефалит в поздние сроки имеет существенные патоморфологические и патогенетические особенности по сравнению с острой инфекцией. Различия заключаются, прежде всего, в отсутствии воспаления, клеточных инфильтратов и пролифератов клеток, гиперемии при наличии распространенных альтеративных изменений в клеточных и межклеточных элементах нервной системы, резком отеке ткани мозга. При этом отсутствует активная репродукция вируса и выявляются немногочисленные вирионы с измененной суперкапсидной оболочкой в цитоплазме нейронов и межклеточных пространствах. Патогистологический процесс носит дегенеративный, а не воспалительный характер, как при острой инфекции.

По результатам изучения 37 летальных случаев клещевого энцефалита у людей авторы работы [60] отмечают, что выраженность альтеративной компоненты воспаления и связанной с ней тяжести повреждения нейронов, наиболее часто вовлекаемых при клещевом энцефалите структурах ЦНС, а также инфильтративно-пролиферативная компонента патологического процесса имеют относительную зависимость от клинических проявлений заболевания. Среди особенностей реакции мозговой ткани при воздействии вируса отмечается ранняя пролиферация микроглии, которая является разновидностью макрофагов. Выраженность ее зависит от степени повреждения нейронов. При бурно протекающей инфекции (3-10 суток) в мозге преобладают сосудистые расстройства при почти полном отсутствии околососудистых инфильтратов. В более поздние сроки (до 30 суток) нередко инфильтративная реакция слабо выражена, и лишь в 1/3 случаев имеются приваскулярные муфты из мононуклеарных клеток. Это указывает на то, что заболевание часто развивается при вирусиндуцированном подавлении воспалительных реакций клеточного иммунитета в ткани мозга, что непосредственно отражается на клинико-морфологических особенностях дальневосточного варианта клещевого энцефалита.

6.5. Экспрессия антигенов НLA-комплекса и гуморальный иммунитет ВКЭ-инфекции

Праймированные вирусным антигеном цитотоксические Т-лимфоциты - CTL - и хелперные Т-лимфоциты - Th - свои эффекторные функции могут выполнить только в том случае, если соответствующий антигенный вирусный эпитоп для связывания с Т-клеточным рецептором презентируется на поверхности инфицированных клеток или лизогенных макрофагов в комплексе с молекулами главного комплекса гистосовместимости НLA. Такая рестрикция клеточных взаимодействий осуществляется посредством антигенов НLA, гены которого расположены в 6-ой хромосоме человека. Три локуса антигенов класса I в геноме человека обозначены как HLA-A, HLA-B и HLA-C, а три локуса антигенов класса II - HLA-DP, HLA-DQ и HLA-DR. Локусы представляют собой комплекс многих тесно сцепленных между собой генов, каждый из которых имеет множество аллельных вариантов. Аллельные вариации генов молекул HLA и их характерные сочетания у каждого индивидуума определяются наследственностью и уникальны. В настоящее время нет возможностей определить, почему из неограниченного числа аллелей молекул НLА те или иные молекулы преимущественно участвуют в механизме антигенной рестрикции межклеточных взаимодействий клеточно-гуморального иммунитета инфекции. Поэтому на данном этапе исследований влияние наследственного фона на развитие иммунитета ограничивается выявлением ассоциативной связи между экспрессией тех или иных молекул НLА на лимфоцитах индивидуумов с характерными особенностями развития иммунитета и инфекции в целом у обследуемых.

Ранее была обнаружена иммуногенетическая ассоциированность HLA-антигенов с предрасположенностью или резистентностью к заболеванию клещевым энцефалитом после укуса вирусофорным клещом, с благоприятным или неблагоприятным исходом клещевого энцефалита. Далее ассоциированность HLA-антигенов класса I с уровнем противовирусных антител и сывороточных иммуноглобулинов основных классов (IgM и IgG) была изучена у 97 больных клещевым энцефалитом в лихорадочной и других формах с поражением оболочек и/или вещества головного и/или спинного мозга при иммунологическом и иммуногенетическом обследовании [39].

Сравнительный анализ динамики и уровня синтеза специфических и общих антител класса IgM и IgG в группах больных выявил различную ассоциированность HLA-антигенов с этими процессами. Во-первых, одни из этих антигенов или их сочетания друг с другом ассоциировались с высокой положительной динамикой гуморального иммунного ответа на ВКЭ: антигены HLA-A10, -7, B12, межлокусные сочетания HLA-антигенов А2/В7, А2/В12, A3/B7, A3/B12, A10/B7 для специфических IgM; антигены HLA-A2, -B12, -B16, -B18, -B35, внутри- и межлокусные сочетания антигенов A2/B12, A3/B12, A2, 9 для специфических IgG. Другие антигены и их комбинации: A1, B5, B18, B/40, В2/B18, A2, 28 для антител класса IgM и HLA-A11, A-15, B40, Cw3, -A11/B7 для специфических IgG-антител - ассоциировались с более низкими уровнями иммуноглобулинов при специфическом иммунном ответе на ВКЭ.

Во-вторых, антигены, ассоциированные с высокими уровнями иммуноглобулинов, «предопределяли» и более быстрое достижение их максимальных значений в крови. Так, средние титры специфических антител класса IgM в группах больных, позитивных по данным антигенам, достигали максимальных значений 9,3-9,8 log в основном до 21-го дня болезни. В противоположной группе максимальные титры IgM были в пределах 8,7-8,8 log и достигались после 21-го дня. Та же тенденция сохранялась и при накоплении специфических антител класса IgG; максимальные значения антител IgG, равные 8,5-9,0 log и 8,0-8,2 log, достигались в оппозитных группах к 28-35-му и 35-42-му дню болезни, соответственно.

В-третьих, определенные антигены, например, HLA-B12, и особенно его сочетания с HLA-A3 (A3/B12), ассоциировались не только с интенсивной продукцией антител IgM, но и с задержкой ее переключения на синтез антител IgG (такое переключение происходило лишь к 35-42-му дню болезни). В течение болезни в крови больных увеличивалось содержание не только специфических антител, но и сывороточных иммуноглобулинов основных классов. Анализ уровня сывороточных иммуноглобулинов у больных клещевым энцефалитом в процессе заболевания также выявил их ассоциированность с определенными HLA-маркерами. Например, молекула HLA-B7 ассоциирована с высоким уровнем IgM и IgG. Межлокусное сочетание HLA-антигенов A10/B7 ассоциировано с высоким уровнем сывороточных IgM, а антигены HLA-A2 и HLA-B16 - с сывороточными IgG. Антиген HLA-Cw3 ассоциировался с низким уровнем сывороточных иммуноглобулинов основных классов, комбинация антигенов A2/B18 - с низким уровнем IgM, а антиген HLA-A3 - с низким уровнем сывороточных IgG. Различия между оппозитными по HLA-фенотипу группами были наиболее выражены в острой фазе инфекции (на 7-14 день болезни).

Л.О. Черницына с соавторами также показали, что клинический полиморфизм клещевого энцефалита в значительной мере определяется индивидуальными особенностями иммунной системы организма, что проявлялось в тесной ассоциированности с аллельными вариантами генов главного комплекса гистосовместимости: у больных с одинаковыми клиническими проявлениями клещевого энцефалита достоверно чаще встречались определенные аллельные варианты генов HLA-комплекса. Достоверно позитивные ассоциативные связи у больных клещевым энцефалитом выявлены для следующих HLA-фенотипов: A2/B18, A9/B16, A9/B21, A28/B12, A2, 2, B5, 16. Антиген А10, а также фенотип A3/B5 определяют высокий риск развития клещевого энцефалита с поражением оболочек и вещества головного мозга, а антиген B40 и такие фенотипы, как A1/B5, A1/B18, A3/B40 ассоциированы с лихорадочной формой заболевания. Антигены А10, А11, а также фенотипы A10/B7, A10/B16, A11/B7, A11/B35, A2, 10, A3, 11 определяют предрасположенность к развитию двухволнового течения заболевания клещевым энцефалитом. Выявлена группа фенотипов, играющих защитную роль: A1/B35, A9/B27, A2, 19, B35/40. Также были установлены достоверные различия напряженности гуморального иммунного ответа у больных с разными клиническими формами и вариантами течения клещевого энцефалита: тяжесть клинического течения болезни коррелирует с характером и динамикой синтеза специфических иммуноглобулинов основных классов. На основании выявленных закономерностей авторами предлагаются новые подходы к прогнозированию эффективности лечения и профилактики клещевого энцефалита на популяционном уровне [50, 51].

По существу, к аналогичным заключениям об ассоциированности молекулярно-генетических маркеров пациентов с особенностями персистентной инфекции приходят авторы работы по клиническому изучению гепатита С, вызываемого также одним из флавивирусов семейства Flaviviridae. Высокие показатели диагностического коэффициента в ряде случаев на основании изолированных иммуногенетических критериев позволяют с известной степенью достоверности прогнозировать наиболее вероятный вариант клинического течения инфекции [75].

Следует подчеркнуть, что ассоциативную связь наследственного фактора пациентов с проявлением различных клинических форм клещевого энцефалита удается установить несмотря на очевидную гетерогенность патогенгетических свойств клещевого пула ВКЭ. Из этого следует, что та или иная клиническая форма клещевого энцефалита реализуется в результате хорошо сбалансированного взаимодействия организма с патогеном. В инфекционном процессе наиболее полно используются полипотентные защитные возможности иммунной системы пациента при инфицировании организма штаммами вируса различной патогенности. По-видимому, механизм рестрикции межклеточных взаимодействий оптимального гуморально-клеточного иммунитета при образовании презентируемого инфицированными клетками или активированными макрофагами комплекса гистосовместимости включает конкурентный отбор необходимых антигенов HLA из множества их вариантов с учетом степени токсической, висцерально- или нейропатогенной активности антигена ВКЭ, экспонируемого в комплексе для связывания рецепторов эффекторных Т- или В-лимфоцитов. Гетерогенными свойствами возбудителя инфекции и адекватно вариабельным алгоритмом развития иммунного ответа, возможно, объясняется чрезвычайное разнообразие течения нейровисцеральной инфекции в инаппарантной, стертой субклинической, лихорадочной, менингеальной, очаговой формах. Более того, благодаря вариабельности иммунного ответа организма на особенные биологические свойства возбудителя клещевой энцефалит может развиваться также в режиме одно- и двухволновой острой инфекции или в форме прогредиентного и хронического энцефалита.

6.6. Развитие общей концепции патогенеза клещевого энцефалита и прогноз исхода инфекции

Особенность патогенеза клещевого энцефалита, в общем случае, связана с наличием висцеральной и невральной фаз инфекции. Тем не менее, часто ВКЭ-инфекция ограничивается только экстраневральной фазой. Сюда относятся частые случаи инаппарантной и субклинической, стертой лихорадочной форм инфекции с естественным формированием иммунного статуса у подавляющего большинства населения, постоянно проживающего на территориях природных очагов клещевого энцефалита. Как подчеркивается при этом, у людей с установившимся иммунным статусом к ВКЭ-инфекции, не остается никаких признаков вовлечения в инфекцию ЦНС. Развитие иммунных процессов только в экстраневральной стадии составляет также основу активной вакцинопрофилактики этой инфекции. Однако, выраженность менингеальной, очаговой симптоматики у больных и последствия инфекции с поражением определенных отделов ЦНС не оставляют сомнения в том, что манифестная инфекция клещевого энцефалита во многих случаях не ограничивается висцеральной фазой.

Очевидно, развитие более сложной висцерально-невральной инфекции в каждом отдельном случае может быть связано как с присутствием особо нейровирулентных штаммов в клещевом пуле вируса, так и с дефицитом системы клеточно-гуморального иммунитета пациента. Гетерогенность генома и патогенных свойств ВКЭ широко обсуждались в настоящем обзоре. С другой стороны, неадекватный иммунный ответ организма с развитием вторичного иммунодефицита на висцеральном этапе инфекции, по-видимому, может способствовать развитию инфекции также в ЦНС. В процессе инфекции иммунопатогенный штамм вируса как бы помогает обходить иммунный барьер нейроинвазивным, нейровирулентным штаммам из клещевого пула вируса. Как бы то ни было, особенности иммуно- и нейропатогенеза клещевого энцефалита, в первую очередь, связаны с характером взаимодействия гетерогенного молекулярно-генетического клещевого пула ВКЭ на территории с иммунной системой пациента с ее индивидуальными иммуногенетическими особенностями. О том, что течение острой и, возможно, хронической инфекции тоже в значительной мере детерминировано со стороны макроорганизма, подтверждают приведенные выше результаты изучения ассоциированности проявления серологических показателей, различных клинических проявлений инфекции у больных с экспрессией определенных антигенов НLA комплекса гистосовместимости.

Наличие двух патогенных фаз развития инфекции характерно и для других флавивирусных инфекций. Например, в инфекции, вызываемой вирусом желтой лихорадки, быстрое развитие висцеральной фазы приводит к гепатиту, а невральной - к энцефалиту. При этом в значительном большинстве случаев сложная висцерально-невральная инфекция желтой лихорадки или клещевого энцефалита заканчиваются выздоровлением. Таким образом, наиболее частый исход сложной нейровирусной инфекции, как и в случае только висцеральной - выздоровление больного и достижение иммунного статуса. Из этого следует, что развитие, купирование инфекции, стадия реконвалесценции и становление иммунного статуса сложной сочетанной висцерально-невральной инфекции клещевого энцефалита также предусматриваются естественным алгоритмом развития острой циклической нейровирусной инфекции.

В общем вирусоиммуногенетическом представлении патогенеза клещевого энцефалита пока еще не определены место и роль тяжелой вторичной иммунопатологии, персистенции и интеграции вируса в острой и хронической инфекции. То, что с нетипичным (неоптимальным) развитием острой инфекции связаны необратимое осложнение острой ВКЭ-инфекции или ее трансформация в хронический клещевой энцефалит, пока можно только предполагать. Также можно предполагать, что реакция иммунной системы индивидуумов с клещевым пулом вируса с особыми неоднородными свойствами приводит к необычному алгоритму острой циклической инфекции - двухволновому клещевому энцефалиту.

Клинически манифестная острая циклическая инфекция клещевого энцефалита, как и другие острые вирусные инфекции, начинается с инкубационного периода, развивается в стадии острой висцеральной или сочетанной висцерально-невральной инфекции разной продолжительности и, как правило, завершается элиминацией вируса, выздоровлением больного и установлением иммунного статуса. Весь этот наиболее часто наблюдающийся процесс протекает по определенному естественному алгоритму острой инфекции взаимодействия иммунной системы человека с вирусом, выработанному организмом эволюционно при регулярных внедрениях чужеродных антигенов вирусной природы в течение всего времени становления вирусных инфекций. Предполагаемый алгоритм острой инфекции состоит из определенных этапов или стадий инфекции, развития иммунитета, последовательности основных процессов патогенеза в целом. Основные стадии инфекции в виде инкубационного периода, клинически манифестной стадии острой инфекции с развитием клеточно-гуморального иммунитета и стадии реконвалесценции с полной элиминацией вируса из организма характерны для острых циклических инфекций. Однако, алгоритм конкретной вирусной инфекции содержит частные особенности, связанные с молекулярно-генетическими, функциональными различиями, клеточным и тканевым тропизмом возбудителя инфекции. С учетом этих особенностей необратимые осложнения острой инфекции, трансформация в хроническую инфекцию у пациента и, тем самым, выпадение стадии реконвалесценции возникают как результат определенного отклонения от установившегося алгоритма развития защитного иммунитета острой циклической инфекции.

В настоящее время развитие клинических лабораторных методов анализа позволяет проследить за изменением концентрации вирусологических маркеров, антигенных и геномных; за экспрессией HLA-антигенов в комплексе с вирусными антигенами; за индукцией иммунологических маркеров и факторов клеточно-гуморального иммунитета - вирусспецифических иммуноглобулинов класса IgM и IgG; хорошо известных иммунорегулирующих, иммуномодулирующих и провоспалительных, апоптозных цитокинов (интерферонов, интерлейкинов, ФНО и других сывороточных факторов); проследить за активацией, пролиферацией и динамикой численности эффекторов клеточного иммунитета: клонов цитотоксических и хелперных Т-лимфоцитов, антителосинтезирующих В-лимфоцитов и плазматических клеток, макрофагов, NK- и К-клеток. Сюда следует присоединить также результаты часто проводимых биохимических анализов и других современных инструментальных клинических исследований пациента. Последовательным сопоставлением динамики объективных данных лабораторного анализа с результатами других клинических исследований и наблюдений за состоянием пациента можно установить стадии развития острой циклической инфекции с учетом смены ее клинических фаз: продромы, острой фазы инфекции с развитием клеточно-гуморального иммунитета, ранней и поздней реконвалесценции. Природный алгоритм выздоровления может быть описан установлением уровня индукции основных генетических и антигенных вирусологических, иммунологических, иммунометрических, цитокиновых, биохимических и др. маркеров острой инфекции на определенных стадиях развития репликативной и персистентной инфекции клещевого энцефалита. Динамика основных маркеров инфекции может быть описана с учетом клинических особенностей лихорадочной, менингеальной или менингоэнцефалитической очаговой форм острого клещевого энцефалита. Сформулированный таким образом алгоритм острой инфекции позволит проследить за размножением возбудителя, установить параметры оптимального развития клеточно-гуморального защитного иммунитета с дифференциацией антительного, воспалительного и апоптозного компонентов эффекторных реакций, проследить за нейтрализацией и последующей элиминацией возбудителя из организма, проследить за становлением иммунного статуса по результатам динамического лабораторного обследования пациентов.

В результате лечащий врач еще в ходе инфекции может своевременно сформулировать благоприятный прогноз исхода инфекции на основании характера реализации обобщенного алгоритма острой циклической инфекции. Примерно такой аналитический подход был использован при обзоре литературы по гепатиту В [71]. С учетом опубликованных результатов клинических и экспериментальных лабораторных исследований гепатита В был сформулирован примерный алгоритм патогенеза острого гепатита В из пяти стадий.

При комплексном лабораторном обследовании больного могут быть заранее выявлены характерные отклонения от оптимальных параметров индукции основных маркеров инфекции, ведущие к нарушению алгоритма острой инфекции. В перспективе со временем динамика основных вирусологических и иммунологических маркеров ВКЭ-инфекции будет широко изучаться с применением новых количественных методов иммуноферментного и ПЦР анализов. Клиническими лабораторными исследованиями будут охвачены не только острая циклическая инфекция, но также и распространенные случаи тяжелого необратимого осложнения острой инфекции, ее постепенной трансформации в хроническую инфекцию. Более детально станут изучаться факторы, ведущие к обострениям хронического клещевого энцефалита. На основе текущего анализа результатов лабораторного определения комплекса маркеров инфекции в динамике у лечащего персонала может сложиться более полное представление о развитии острой циклической инфекции, о вероятности развития тяжелой, необратимой острой инфекции или о начале развития пролонгированной или хронической инфекции клещевого энцефалита у пациента. В результате, объективно обоснованное прогнозирование осложнения инфекции может помочь лечащему врачу в своевременном назначении больному необходимого этиотропного лечения. Лабораторное обследование пациентов методами ИФА и ПЦР-анализа во время лечения больного и его выздоровления также целесообразно для контроля за эффективностью назначенного курса лечения.


Предыдущая страница | Страница 7 из 11 | Следующая страница

Читайте также:
»Иксодовые клещи и клещевые инфекции
»Сыпной тиф
»Эндемический (крысиный или блошиный) сыпной тиф
»Клещевой риккетсиоз
»Средиземноморская (марсельская) лихорадка
»Астраханская пятнистая лихорадка
»Фото переносчиков клещевого энцефалита

Видео
Карта сайта