И.Н. Манзенюк, О.Ю. Манзенюк. Клещевые боррелиозы (болезнь Лайма). Кольцово. 2005 г.

Содержание

10. ЛЕЧЕНИЕ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ

Лечение клещевых боррелиозов должно быть комплексным, включать адекватную этиотропную, симптоматическую и патогенетическую терапию, а также проводиться с учетом стадии болезни, клинической симптоматики и наличия осложнений.

Чувствительность возбудителей боррелиоза к антибактериальным препаратам

Выбор схемы лечения клещевого боррелиоза должен быть сделан с учетом чувствительности боррелий к тем или иным антибактериальным препаратам. Кроме этого, необходимо учитывать особенности патогенеза боррелий, такие как: длительный период генерации и возможность формирования цистных форм, внутриклеточную локализацию возбудителя, присутствие боррелий в тканях с плохим кровоснабжением [52]. Известно, что боррелии способны становиться резистентными к препарату лечения, а также то, что их разные виды имеют неодинаковую чувствительность к антибактериальным препаратам.

Боррелии обладают устойчивостью к аминогликозидам, триметоприму, сульфаметоксазолу, ингибиторам гиразы, рифампицину, сульфаниламидам, 5-флуорацилу, фосфомицину, частично к рокситромицину. In vitro микроорганизм наиболее чувствителен к макролидам и цефалоспоринам третьего поколения (цефтриаксону и цефотаксиму) [18, 24, 239–243]. По эффективности бактерицидного действиянаборрелиицефалоспорины, предназначенные для перорального применения, можно расположить в следующем порядке: цефуроксим>цефиксим, цефдинир>цефподоксим>цефаклор>цефтибутен, лоракарбеф>цефетамет-бапрамицин [244]. Однако результаты исследований in vitro не всегда совпадают с эффективностью антибиотиков in vivo. Так, например, оказалась неэффективной комбинация препаратов эритромицина с пенициллином G для лечения животных с боррелиозной инфекцией [24, 239].

Схемы лечения

Общепринятой схемы лечения клещевых боррелиозов до настоящего времени не существует.

Нелеченая мигрирующая кольцевидная эритема может исчезнуть спонтанно, в среднем через 1 месяц (от 1 дня до 14 месяцев). Антибактериальная терапия на I стадии инфекции значительно снижает вероятность развития неврологических, кардиальных и артралгических осложнений, способствует исчезновению эритемы в более короткий срок, а главное, может предотвратить переход во II и III стадии заболевания.

Длительность терапии – от 10 дней для болезни с кожными проявлениями до 20–30 дней при диссеминированной инфекции. В случае Лайм-артрита антибиотики принимают в течение 30 и более дней.

Прогноз

Благоприятный исход болезни и выздоровление во многом зависит от своевременности и адекватности этиотропной терапии, проводимой в острый период болезни. В случае неврологических и суставных поражений прогноз в отношении полного выздоровления неблагоприятен.

Профилактика

Индивидуальная профилактика заключается в применении репеллентов и плотной одежды, покрывающей открытые участки тела, проведении само-и взаимоосмотров. Обнаруженный клещ должен быть немедленно удален, а место присасывания смазано йодом. Использование акарицидов (препаратов, убивающих клещей) ограничено. Как показали исследования, применение однократной дозы доксициклина (200 мг) дает 87%-й эффект защиты от развития клещевого боррелиоза при использовании данного антибиотика в течение трех суток после присасывания клеща [247].

Вакцинопрофилактика

Первые исследования, связанные с разработкой вакцины, относятся к середине 1980-х годов, когда в опытах in vivo было показано, что иммунизация животных «цельноклеточным препаратом» (лизатом) боррелий оказывает протективный эффект против B. burgdorferi sensu stricto [18, 248, 249, 271]. Позднеедва типа инактивированных антиборрелиозных вакцин были зарегистрированы в США в качестве профилактических препаратов для собак.

Для человека подобные вакцинные препараты не применяются из-за опасения, что вакцинация может оказать триггерный (пусковой) эффект в развитии ряда патологических состояний, включая аутоиммунные реакции за счет наличия у боррелий общих антигенных детерминант с клетками тканей человека. Основанием для таких опасений послужили эксперименты, проведенные на золотистых хомячках, у которых было отмечено развитие деструктивного артрита после иммунизации цельноклеточной убитой боррелиозной вакциной.

Однако работа по созданию эффективных и безвредных антиборрелиозных вакцин продолжается. В экспериментах in vivo испытывается целый ряд вакцинных препаратов нового поколения: живые аттенуированные вакцины, полученные из бесфлагеллиновых мутантов [250], ДНК-вакцины и рекомбинантные вакцины на основе OspA-антигена [251, 252], вакцины на основе антигенов OspC [253], OspB, OspF, OspE [18, 249, 254]. Наиболее оптимистичные результаты получены для вакцинных препаратов на основе поверхностных антигенов боррелий. В настоящее время принципиальными кандидатами для разработки эффективной антиборрелиозной вакцины считают рекомбинантные белки OspA и OspС.

Максимальным протективным эффектом обладала вакцина, разработанная на основе рекомбинантного антигена OspA, которая при иммунизации обеспечивала полную защиту мышей от заражения гомологичными штаммами B. burgdorferi sensu lato [255]. При иммунизации экспериментальных животных рекомбинантной вакциной на основе OspA или ДНК-вакциной, содержащей ген, экспрессирующий данный белок, происходило стимулирование специфического В-и Т-клеточного иммунного ответа и наработка высокого уровня протективных антител. В этих экспериментах было показано, что наиболее высокие показатели защиты наблюдаются только в том случае, когда протективные антитела присутствуют в организме животного до момента его инфицирования боррелиями. Предполагают, что специфические антитела к OspA обладают бактерицидным действием и вызываютлизис и гибель боррелий еще в организме клеща, куда они проникают с кровью в процессе кормления [256]. Эти же антитела блокируют миграцию боррелий из кишечника клещей к слюнным железам, предотвращая трансмиссию возбудителя [249, 256, 257].

Фирмами «Pasteur Merieux Connaught» и «Smith-Kline-Beecham» были разработаны две моновалентные рекомбинантные OspA-вакцины. Препарат LYMErixТМ, производства «SmithKline-Beecham Biologicals», приготовленный на основе высокоочищенного рекомбинантного липопротеина OspA, был зарегистрирован 21 декабря 1998 года Food and Drug Administration (FDA) (США) и предназначен для вакцинации людей старше 16 лет. Поскольку поствакцинальный иммунитет держится не более одного года, предусмотрена ежегодная ревакцинация.

Многоцентровые клинические испытания данной вакцины, проведенные на добровольцах, в том числе на здоровых детях и подростках в 17 эндемичных по болезни Лайма областях США, показали, что ее эффективность прямо коррелирует с титром антител к липопротеину OspA [258]. После трех инъекций вакцины наблюдали 80%-ю эффективность защиты людей в возрасте от 15 до 70 лет.

Изучение поствакцинальных осложнений, развившихся у вакцинированных за период с 1998 по 2000 год, показало наличие побочных реакций у 905 человек из 1 400 000 вакцинированных. Побочные реакции были обусловлены преимущественно артритогенным потенциалом липопротеина OspA. В большинстве случаев они проявлялись в виде артралгий, миалгий, боли, артритов (в том числе ревматоидных), артрозов, паралича лицевого нерва. Из общего числа побочных реакций вакцинации 7,4% осложнений отнесены к серьезным, в том числе с угрозой для жизни, утратой трудоспособности и летальными исходами [249, 259].

Как уже было отмечено, OspA неоднороден по своей структуре у штаммов боррелий, выделенных в различных регионах мира [260, 261]. В опытах in vivo продемонстрировано отсутствие или низкий уровень протективного эффекта при заражении гетерологичными штаммами боррелий, чей OspA-антиген негомологичен вакцинному антигену. Для США характерна высокая гомогенность OspA серотипов боррелий и, как следствие, хороший протективный эффект моновалентной OspA вакцины [262, 263]. В то же время в Европе моновалентная OspA вакцина оказалась неэффективна из-за большой гетерогенности B. burgdorferi sensu lato по OspA серотипу. Как показали дальнейшие исследования на животных, мультивалентная OspA вакцина обладает хорошим протективным действием при заражении иммунизированных мышей культурами В. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii и B. garinii [264]. Однако эта вакцина пока еще не прошла клинические испытания.

Отсутствие профилактического действия со стороны моновалентной OspA вакцины на территории Евразийского континента инициировало исследование иммуногенных и протективных свойств целого ряда других белков боррелий, которые могли бы быть использованы в разработке новой вакцины. В качестве кандидатов предложены ОspC [249, 253] и антигены, ответственные за диссеминацию боррелий (декоринсвязывающий белок (DbpA), плазминогенсвязывающий протеин), которые выявляются на ранней стадии инфекции [265, 266].

Показано, что иммунизация рекомбинантным OspC индуцирует формирование протективного иммунитета. Об этом также свидетельствуют ранее полученные данные, что пассивная иммунизация животных анти-OspC иммунной сывороткой оказывает терапевтическое действие при лечении хронического Лайм-боррелиоза [267]. Однако OspC является более гетерогенным по своей структуре антигеном среди B. burgdorferi sensu lato, чем OspA [268], поэтому можно ожидать, что протективный иммунитет, индуцированный иммунизацией данным антигеном, будет штаммоспецифическим [269].

Одним из направлений для повышения иммуногенного и протективного потенциала рекомбинантных вакцин является использование «коктейля» рекомбинантных OspA и/или OspC, полученных из различных штаммов боррелий. Для Евразийского континента такая вакцина может оказаться способной обеспечить эффективную защиту от заражения различными видами B. burgdorferi sensu lato.

Кроме OspC и DbpA в качестве потенциальных кандидатов в вакцины рассматривают белки OspB [254], р35 и р37 [270] ир66 [200], которые способны вызывать развитие протективного иммунитета in vivo [272, 273]. Согласно зарубежным данным [249], экономическая целесообразность использования специфической профилактики привлекательна только в том случае, если вероятность сезонного заражения Лайм-боррелиозом на эндемичной территории превышает 1%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, патогенные для человека виды боррелий комплекса B. burgdorferi sensu lato (B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. garinii) являются причиной развития разнообразных патологических состояний у человека на территории Российской Федерации. Официальная статистика не отражает истинной картины заболеваемости клещевыми боррелиозами в Российской Федерации ввиду отсутствия до настоящего времени сертифицированных тест-систем для диагностики данного заболевания. Авторы надеются, что представленные в настоящем обзоре сведения окажутся полезными для широкого круга специалистов, занимающихся диагностикой, лечением и профилактикой клещевых боррелиозов.

Предыдущая страница | Страница 11 из 13 | Следующая страница

Читайте также:
»Иксодовые клещи - переносчики клещевых инфекций
»Лихорадка Западного Нила
»Как удалить клеща
»Средства и методы защиты от клещей
»Иммуноглобулин (противоклещевой)
»Адреса лабораторий по исследованию клещей
»Вопрос-ответ
»Фото переносчиков клещевого боррелиоза (болезни Лайма)