И.Н. Манзенюк, О.Ю. Манзенюк. Клещевые боррелиозы (болезнь Лайма). Кольцово. 2005 г.

Содержание

5. КЛИНИКА КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ

Клещевой боррелиоз – это системное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений и часто имеющее хроническое и рецидивирующее течение. При боррелиозной инфекции поражаются кожные покровы, нервная и сердечно-сосудистая система, опорно-двигательный аппарат. Поэтому болезнь Лайма называют новым «великим имитатором» различных человеческих болезней [18, 24, 30, 149].

Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что характер органных поражений у больных клещевым боррелиозом во многом зависит от вида боррелий [150, 151]. Молекулярный полиморфизм B. burgdorferi sensu lato, выражающийся в гетерогенности поверхностных белков, является важным фактором в развитии клинической манифестации заболевания, которая неодинакова в различных регионах земного шара [18, 19]. Например, хронический атрофический дерматит и нейроборрелиоз более характерны для Европы, тогда как Лайм-артрит – для США. Получены данные о существовании прямой связи между инфекцией B. garinii и неврологической симптоматикой, B. burgdorferi sensu stricto и Лайм-артритом, B. afzelii и хроническим атрофическим дерматитом [152–156]. В то же время на примере B. afzelii показано, что эта спирохета является преобладающим, но не единственным этиологическим агентом хронического атрофического акродерматита. В небольшом числе случаев он может быть вызван и B. garinii, и B. burgdorferi sensu stricto [153].

Серотипирование большого количества европейских изолятов B. burgdorferi sensu lato, выделенных из биоптатов кожи человека, выявило преобладание B. afzelii (OspA серотип 2). B. garinii (OspA серотипы с 3 по 7) преобладают в цереброспинальной жидкости больных нейроборрелиозами. При этом серотип 4, выделенный из 285 образцов цереброспинальной жидкости больных Лайм-нейроборрелиозом, вообще не встречался в клещах, собранных в различных регионах Европы [18, 155, 157]. Отличия в клинической картине течения болезни Лайма в некоторых нозоареалах могут объясняться генетической гетерогенностью комплекса B. burgdorferi sensu lato, которая обуславливает также тропизм боррелий к различным тканям организма и их неодинаковую чувствительность к бактерицидному действию сыворотки крови человека [158, 159, 160].

В настоящее время под термином «болезнь Лайма» принято подразумевать целую группу этиологически самостоятельных иксодовых клещевых боррелиозов [2]. В основу клинической классификации клещевых боррелиозов [18] положены признаки поражения органов и тканей организма человека, возникающие на определенных стадиях развития заболевания. Выделяют раннюю инфекцию, в которой различают I стадию – стадию локализованной инфекции – и II стадию – стадию диссеминированной инфекции, и позднюю инфекцию – это III стадия, связанная с персистенцией возбудителя. Разделение клинического течения клещевых боррелиозов на стадии довольно условно и основывается прежде всего на временных характеристиках от начала заболевания. Симптомокомплекс, наблюдаемый у больных на 1–3-й неделе от начала заболевания, относят к клиническим проявлениям I стадии; II стадия развивается, в среднем, через 1 месяц; III стадия – через 2–6 месяцев от начала заболевания. Отсутствие симптомов болезни не исключает развития в последующем II–III стадии заболевания. Не у всех больных наблюдаются все стадии болезни. Малоизученной остается бессимптомная форма инфекции [161].

Классификация клещевых боррелиозов [162, 163]:

Форма заболевания:

Манифестная.

Латентная.

По течению:

Острое (продолжительность болезни до 3 месяцев).

Подострое (с 3 до 6 месяцев).

Хроническое (более 6 месяцев).

По клиническим признакам:

Острое и подострое течение:

а) эритемная форма;

б) безэритемная форма с преимущественным поражением нервной

системы – сердца – суставов.

Хроническое течение:

а) непрерывное;

б) рецидивирующее, с преимущественным поражением нервной

системы – суставов – кожи – сердца.

По тяжести:

Тяжелая.

Средней тяжести.

Легкая.

По маркерам инфекции:

Серонегативная.

Серопозитивная.

Особенности клинической картины Лайм-боррелиозов в зависимости от стадии инфекции, нозологического ареала распространения того или иного вида B. burgdorferi sensu lato подробно описаны в зарубежных и отечественных публикациях [18, 164–167].

Клиническая картина Лайм-боррелиоза

I стадия

Локализованная инфекция (дерматоборрелиоз, поражение кожи):

• Мигрирующая эритема

• Доброкачественная лимфоцитома кожи (боррелиозная лимфоцитома).

Инкубационный период составляет 1–53 дня (в среднем 12 дней). Характеризуется развитием комплекса воспалительно-аллергических изменений кожи в месте присасывания клеща, проявляющегося в виде специфической, характерной для Лайм-боррелиоза, кожной манифестации – эритемы (мигрирующая эритема – МЭ), которая может быть отнесена к хронической при ее наличии более 4 недель. При отсутствии лечения МЭ исчезает в среднем за 28 дней, по другим данным, через 10 недель [170], что, скорее всего, обусловлено регионом и видом боррелий, ставших причиной инфекции. Мигрирующая эритема отсутствует примерно у 25% больных. Одним из немногих клинических проявлений болезни Лайма наряду с кольцевидной МЭ считается доброкачественная лимфоцитома кожи. Клинически доброкачественная лимфоцитома кожи характеризуется появлением единичного инфильтрата, или узелка, либо диссеминированных бляшек. Локальная персистенция возбудителя в коже в начале заболевания обуславливает особенности клиники: относительно удовлетворительное самочувствие, слабо выраженный синдром общей интоксикации. Часть больных имеет жалобы на наличие гриппоподобных симптомов, лихорадку, миалгии и артралгии. В некоторых случаях развивается конъюктивит или регионарная лимфаденопатия. При отсутствии лечения антибиотиками спонтанное выздоровление на I стадии наступает без осложнений почти в 90% случаев. Вместе с тем вероятность выздоровления повышается при использовании антибактериальных препаратов.

II стадия

Диссеминированная, острая органная манифестация.

Нейроборрелиоз:

• Менингиты

• Менингорадикулиты и менингорадикулоневриты

• Менингорадикуломиелиты и менингорадикулоэнцефалиты

• Цереброваскулярная форма нейроборрелиоза

• Миозиты

Внутриорганные манифестации:

• Моно- и олигоартриты

• Эндо-, мио-, перикардиты

• Гепатиты

Офтальмоборрелиоз:

• Хориоретиниты

• Воспаление зрительного нерва

• Увеиты

Стадия характеризуется высоким клиническим полиморфизмом, обусловленным способностью боррелий проникать в органы и ткани и вызывать моно- и полиорганные поражения. Сроки ее возникновения варьируют от 1 до 3 месяцев. У 10–15% больных развивается неврологическая и сердечно-сосудистая симптоматика.

При прогрессировании болезни в патогенезе развития симптомокомплексов важное значение имеет гематогенный путь распространения боррелий от места внедрения к внутренним органам, суставам, лимфатическим образованиям; периневральный, а в дальнейшем и ростральный, с вовлечением в воспалительный процесс мозговых оболочек. В половине случаев клинические симптомы бифазны. Без лечения заболевание продолжается недели и месяцы с последующей ремиссией в 99% случаев, но с выздоровлением только в 1/3 случаев. Поражения опорно-двигательного аппарата проявляются в виде артралгий, тендинитов, бурситов, миалгий, оссалгий, коротких атак обратимого артрита, миозитов, панникулитов. В США у 60% больных с нелеченной болезнью Лайма и наличием МЭ наблюдаются короткие атаки моно-или олигоартикулярного артрита. В Европе только 3–15% больных страдают от артрита, что соответствует частоте встречаемости B. burgdorferi sensu stricto. Артрит имеет доброкачественное течение, и лишь у 10% больных, преимущественно носителей антигенов HLA-DR4 и DRB1, он переходит в хроническую форму на втором или третьем году заболевания. Наиболее часто встречается асимметричный моноолигоартрит с вовлечением коленных суставов. Без лечения спонтанная ремиссия наступает в среднем через 6–7 месяцев. Считают, что длительность течения этого доброкачественного варианта артрита, протекающего по типу инфекционно-аллергического заболевания, не превышает 5 лет. У значительного числа больных может быть всего 1–2 эпизода артрита. У 10% больных после периода интермиттирующего моноартрита, асимметричного олигоартрита или мигрирующего полиартрита развивается хроническая форма боррелиоза (III стадия) [171, 172].

Признаки поражения центральной и периферической нервной системы проявляются в виде менингита, моно-или полиневритов, черепно-мозгового неврита, часто неврита лицевого нерва, двигательных радикулоневритов, миелорадикулитов, очаговых или генерализованных энцефалитов с экстрапирамидальной двигательной симптоматикой, церебральной атаксии, гемипарезов, экзогенных психозов, эпилептических припадков, церебральных васкулитов с церебральным инфарктом, прогрессивных энцефаломиелитов, хореи, миелитов. Все эти синдромы могут наблюдаться в комбинации. Моносимптоматика редка. Характерной чертой системного клещевого боррелиоза является сочетание менингита (менингоэнцефалита) с невритами черепных нервов и радикулоневритами. В Европе среди неврологических поражений чаще всего встречается менингополирадикулоневрит Баннаварта (Garin-Bujadoux-Bannwarth), при котором появляются интенсивные корешковые боли.

Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается реже, чем поражение нервной системы, и не имеет характерных черт. Может возникнуть уже в первую неделю инфекции и должно классифицироваться как II стадия. Частота поражений сердечно-сосудистой системы составляет у нелеченных больных Лаймборрелиозом в США до 8% и Европе 0,2–4,0%. Нередко у больных параллельно наблюдается кожная и неврологическая симптоматика. Наиболее частыми симптомами являются нарушения проводимости – транзиторные атриовентрикулярные блокады, включая поперечную блокаду сердца; нарушения внутрижелудочковой проводимости, нарушения ритма, миокардит с развитием недостаточности кровообращения, эндокардит, дилатационная кардиомиопатия, миопери-, пери-, панкардит и т. д. [173, 174].

Более редкими проявлениями боррелиозной инфекции являются поражения глаз: конъюнктивиты, ириты, хориоидиты, геморрагии в сетчатке, иридоциклиты, эписклериты, глазные миозиты, кератиты, воспаления зрительного нерва, панофтальмиты. Еще в 1985 году А.С. Steere первым сообщил о микроскопической детекции спирохет в глазах женщины, у которой развился панофтальмит спустя 4 недели после появления мигрирующей эритемы.

Описаны редкие случаи поражения респираторной системы в виде фарингитов, бронхитов и т. д., а также урогенитального тракта (микрогематурия или протеинурия, орхит). Иногда встречаются гепатиты, сплениты, паротиты.

III стадия (период плато)

Хроническая органная манифестация.

Нейроборрелиоз:

• АСА-ассоциированные моно- и полиневриты

• Прогрессирующий энцефаломиелит

• Цереброваскулярная форма

Поражение кожи (дерматоборрелиоз):

• Хронический атрофический акродерматит

• Доброкачественная лимфоцитома кожи

• Очаговая склеродерма

Моно- и полиартриты

Резистентный к лечению Лайм-артрит.

Заболевание в этой стадии характеризуется хроническим, воспалительным и деструктивным процессом, в который вовлечены кожа, суставы или нервная система. При III стадии прогрессирование болезни может наблюдаться более 6 месяцев. Спонтанная ремиссия третичного боррелиоза не описана. Третья стадия формируется у 10% больных через 6–24 месяца после острого периода инфекции. Наиболее изученными в этом периоде являются поражения суставов (хронический Лайм-артрит), поражение кожи (атрофический акродерматит), а также хронические неврологические синдромы, напоминающие по срокам развития третичный период нейросифилиса.

В течение нескольких месяцев после начала заболевания примерно у 60% больных без адекватной терапии отмечается клиника артрита, обычно в форме периодических приступов олигоартрита. Поражаются крупные суставы, в особенности коленные, длительность поражения измеряется неделями и месяцами. У части больных развивается хронический артрит одного или двух суставов с повреждением хряща и костной ткани. В этой стадии выделяют три варианта поражения суставов: артралгии; доброкачественный рецидивирующий артрит; хронический прогрессирующий артрит. У 90% больных с Лайм-артритом наблюдается положительный эффект при антибиотикотерапии. Число случаев устойчивого к лечению Лайм-артрита ниже у детей, чем у взрослых [175]. В Европе оба возбудителя B. burgdorferi sensu stricto и B. garinii могут быть причиной устойчивого к лечению Лайм-артита. Показано, что отсутствие эффективности антибиотикотерапии детерминируется HLA-DRA локусом, который также ответствен за развитие аутоиммунного процесса – синовиита за счет антигенной мимикрии [176].

Поздний период болезни Лайма характеризуется значительно менее выраженным клиническим полиморфизмом, с преобладанием, кроме поражения суставов, своеобразных поражений нервной системы: прогрессирующий энцефаломиелит, лимфоцитарный менингит, спастический парапарез, некоторые расстройства памяти, деменция, хроническая аксональная полирадикулопатия, лайм-энцефалопатия, хронические невриты, миозиты и фасцилиты [177–181]. Латентный период инфекции при нейроборрелиозе может составлять от 1,5 до 17 лет.

В настоящее время с боррелиозной инфекцией предположительно связывают также ряд этиологически нерасшифрованных заболеваний, например, прогрессирующую энцефалопатию, рецидивирующий менингит, множественный мононеврит, некоторые психозы, судорожные состояния, поперечный миелит, васкулит сосудов мозга. Однако установлено, что Лайм-боррелиоз не является причиной развития множественного склероза, амиотрофического латерального склероза и болезни Альцгеймера [182, 183].

К поражению кожи позднего периода относят хронический атрофический акодерматит (Acrodermatitis chronica atrophicans – ACA). Хронический атрофический акродерматит встречается в любом возрасте и наблюдается у 1–2% больных боррелиозом. Средний инкубационный период АСА определить трудно. Он может развиться уже на I стадии из МЭ, а также после диссеминации боррелий и хронизации инфекции. Описаны случаи выделения возбудителей клещевых боррелиозов из кожи больных атрофическим акродерматитом с давностью заболевания 2,5 года и 10 лет. Обычно АСА развивается на коже конечностей, но могут вовлекаться и другие участки тела. Воспалительная (инфильтративная) фаза через несколько лет переходит в склеротическую. Кожа в этой стадии атрофируется и напоминает смятую папиросную бумагу. У трети больных наблюдается одновременное поражение костей и суставов, у 40% – поражение нервной системы: сенсорные или двигательные расстройства (АСА-связанные полиневриты), деструктивные артриты с повреждением костной ткани (атрофией и т. д.). В литературе описаны случаи этиопатогенетической связи Лайм-боррелиозов с очаговой склеродермией.

Проявления клещевых микст-инфекций

В литературе описано несколько клинических случаев подтвержденной смешанной, или микст-инфекции. Первый случай совместного Лайм-боррелиоза и бабезиоза, протекающий как летальный панкардит, описан в середине 1980-х годов [168]. Микстинфекция клещевого боррелиоза и гранулоцитарного эрлихиоза с лихорадкой и органными симптомами, возникшими после присасывания клеща, была подтверждена впоследствии выделением обоих возбудителей от больного 47-летнего мужчины [169]. В США у 5–20% больных острым Лайм-боррелиозом при дополнительном обследовании выявляется также эрлихиоз или бабезиоз [24, 43].

Предыдущая страница | Страница 6 из 13 | Следующая страница

Читайте также:
»Иксодовые клещи - переносчики клещевых инфекций
»Лихорадка Западного Нила
»Как удалить клеща
»Средства и методы защиты от клещей
»Иммуноглобулин (противоклещевой)
»Адреса лабораторий по исследованию клещей
»Вопрос-ответ
»Фото переносчиков клещевого боррелиоза (болезни Лайма)