И.Н. Манзенюк, О.Ю. Манзенюк. Клещевые боррелиозы (болезнь Лайма). Кольцово. 2005 г.

Содержание

6. ДИАГНОСТИКА КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ

Диагностика клещевых боррелиозов должна базироваться на принципах индивидуального подхода к больному, комплексности клинической картины и лабораторных методов исследования.

Необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза: посещение леса, парка, дачи; факты нападения, присасывания клещей, снятия клещей с домашних животных (собак) и раздавливание клещей руками. Появление кольцевидной МЭ является патогномоничным симптомом. Спустя несколько недель к симптомам поражения кожных покровов присоединяются неврологические, суставные и кардиальные. Иногда заболевшие люди могут не заметить клеща или забыть о том, что снимали его с кожных покровов. В этих случаях диагностическое значение имеют клинические проявления болезни, а также данные лабораторных исследований, которые особенно важны для диагностики безэритемных, стертых, субклинических форм, а также в поздние сроки Лайм-боррелиоза [18, 24]. Лабораторные методы диагностики клещевых боррелиозов можно условно подразделить на две группы [184–188]: 1. Методы, направленные на прямую детекцию возбудителя, его антигенов или ДНК. 2. Методы, направленные на обнаружение антител к B. burgdorferi sensu lato.

Диагностические методы, направленные на прямую детекцию возбудителя

Культуральный метод

Боррелии могут быть выделены in vitro методом культивирования в жидкой питательной среде BSK II (модифицированная среда Barbour-Stoenner-Kelly). В качестве клинического материала для посевов служат пораженные ткани (биоптаты кожи из краевой зоны кольцевидной МЭ, из доброкачественной лимфоцитомы кожи и хронического атрофического акродерматита) и биологические жидкости больного (кровь, спинномозговая и внутрисуставная жидкости) [189]. Так как количество спирохет в тканях и жидкостях организма незначительно, то эффективность выделения боррелий варьирует в широких пределах. Например, частота выделения боррелий из краевой зоны кольцевидной МЭ находится в пределах 6–45%, по другим данным, 30–70%. В 5–10% случаев боррелии выделяют из цереброспинальной жидкости [190]. Процент выделения из крови еще ниже – менее 4%. Эффективность высевов зависит от стадии заболевания. Не исключено, что отрицательный результат культивирования боррелий из цереброспинальной жидкости обусловлен присутствием в ней цист-форм боррелий. Крайне редко удается высеять боррелии из внутрисуставной жидкости. При хронических артритах описано выделение боррелий из крови больных с низкими титрами специфических антител [18, 184].

Таким образом, культуральный метод диагностики клещевых боррелиозов, хотя и считается «золотым стандартом», но не имеет широкого практического применения в виду его длительности (от 3–4 до 10 недель), дороговизны и недостаточной эффективности. В основном его используют в исследовательских целях, а также для наработки биомассы боррелий, применяемых для других методов диагностики.

Прямая микроскопия

При микроскопическом исследовании в качестве клинического материала используют кровь, спинномозговую и внутрисуставную жидкость, биопсийный материал, клещевой гомогенизат [18, 184]. Результаты световой микроскопии субъективны и противоречивы, так как в процессе фиксации и окрашивания препарата боррелии теряют четкость морфологической структуры, что приводит к сложностям дифференциации боррелий с артефактами и непатогенными спирохетами. В некоторых случаях для детекции боррелий используют иммуногистохимический метод диагностики или электронную микроскопию. Следует учитывать, что количество боррелий в большинстве клинических образцов (кровь, спинномозговая жидкость, биоптаты) очень небольшое, поэтому иногда применяют предварительное концентрирование боррелий с помощью центрифугирования. В любом случае отрицательный результат микроскопического исследования не исключает заболевания человека.

Обнаружение антигенов боррелий

Тесты для выявления антигенов боррелий в различном клиническом материале пока не нашли широкого применения в диагностической практике и используются только в исследовательских целях. Исключение составляет коммерческий тест «Lyme Urine Antigen Test» (LUAT, США), который применяется для лабораторной диагностики боррелиозов в Северной Америке. Недостатком данного теста является его низкая стандартизованность.

Молекулярные методы диагностики

Достижения последних лет в области медицинской биотехнологии и приборостроения открыли возможность использования в специализированных лабораториях методов молекулярного тестирования: автоматическая экстракция нуклеиновых кислот, полимеразная цепная реакция в режиме «реального времени», автоматизированная детекция ДНК-мишени. Использование этих методов позволяет перевести клиническую генодиагностику в разряд универсальных и многообещающих подходов, нацеленных на изучение широкого круга различных этиопатогенов, включая вирусы и внутриклеточные микроорганизмы. Сегодня с помощью клинической генодиагностики можно осуществлять идентификацию генотипов возбудителей инфекционных заболеваний с последующей оценкой их патогенетической роли при формировании острой или хронической формы инфекционного заболевания.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – один из наиболее широко используемых методов молекулярной диагностики – позволяет с высокой степенью специфичности и чувствительности осуществлять детекцию ДНК или РНК микроорганизмов в клиническом материале. Трудности культивирования боррелий и низкая концентрация возбудителя в клиническом материале определяют потенциальные преимущества ПЦР в качестве метода экспресс-диагностики Лайм-боррелиозов. При исследовании биоптатов кожи из мигрирующей эритемы результат анализа можно получить уже на 1–2-й день, тогда как для культурального метода требуется 3–4 недели [191, 192]. Использование ПЦР для исследования цереброспинальной жидкости больных нейроборрелиозом показало, что этот метод превосходит по чувствительности культуральный, но уступает серологическому тестированию. Чувствительность ПЦР-диагностики составляет при раннем боррелиозе 25–30%, а при хроническом нейроборрелиозе – 10%.

Главной проблемой ПЦР-диагностики клещевых боррелиозов является большое количество ложноотрицательных результатов. В отличие от инфицированных клещей, в которых количество боррелий может достигать 4 500 [193, 194], клинический материал (цереброспинальная или внутрисуставная жидкость, синовиальная ткань, кровь и моча) содержит ничтожно малое их количество, и его недостаточно для надежной индикации методом ПЦР. Концентрация боррелий в клиническом материале, как правило, не превышает 50 клеток/мл, что ниже порога чувствительности стандартных систем ПЦР-диагностики. В цереброспинальной жидкости, особенно при позднем хроническом боррелиозе, количество боррелий еще ниже [195, 196]. Исключение составляет синовиальная жидкость больных Лайм-артритами, где концентрация боррелий может достигать до 10 000 клеток/мл [197, 198], поэтому в 85% случаев это заболевание выявляется с помощью ПЦР. Исследование возможности ПЦР-диагностики при боррелиозах сосредоточено, в основном, на тех стадиях инфекционного процесса, где серологический метод диагностики недостаточно информативен, прежде всего на раннем боррелиозе и нейроборрелиозе.

Существенное ограничение в использовании молекулярных методов диагностики представляет также вариабельность участков генома боррелий, циркулирующих в Европе и России. Основными ДНК-мишенями для ПЦР являются плазмидные гены боррелий, кодирующие синтез поверхностных липопротеинов А и В (OspA и OspB), а также хромосомные гены флагеллин, 16S rРНК и 23S rРНК, р66/Oms66 [18, 199–201]. При экспериментальном использовании очищенной ДНК боррелий чувствительность ПЦР высокая и составляет 2–100 геномных эквивалента в образце, однако в клинических образцах чувствительность анализа существенно ниже. В недавних публикациях описано использование real-time ПЦР для идентификации боррелий. Аналитическая чувствительность метода составляет 10 копий [202, 203].

Необходимо отметить, что в различных диагностических лабораториях результаты ПЦР-анализа ДНК боррелий чрезвычайно варьируют. Для повышения достоверности результатов ПЦР исследуют сразу несколько клинических образцов от одного и того же больного, при этом используют несколько пар праймеров на плазмидную и геномную ДНК боррелий.

В целом, в настоящее время метод ПЦР-диагностики клещевых боррелиозов нестандартизован и находится в стадии разработки. Надежды на повышение его чувствительности и достоверности получаемых результатов связывают с разработкой новых, более эффективных тест-систем для генодиагностики, а также автоматизацией проводимых исследований. Сейчас ПЦР может рассматриваться как дополнительный метод диагностики боррелиозов, который в ряде случаев позволяет получить результат до формирования серологического ответа у обследуемого пациента. При этом отрицательный результат ПЦР не исключает заболевания, а положительный результат не свидетельствует однозначно о наличии активного инфекционного процесса, поскольку ПЦР выявляет ДНК как жизнеспособных, так и инактивированных боррелий.

Предыдущая страница | Страница 7 из 13 | Следующая страница

Читайте также:
»Иксодовые клещи - переносчики клещевых инфекций
»Лихорадка Западного Нила
»Как удалить клеща
»Средства и методы защиты от клещей
»Иммуноглобулин (противоклещевой)
»Адреса лабораторий по исследованию клещей
»Вопрос-ответ
»Фото переносчиков клещевого боррелиоза (болезни Лайма)